2018冬期講習（中学生）予約お申し込みフォーム

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2018市進学院冬期講習（中学生）お申し込みフォーム
冬期講習（本科講座）のお申し込みをWEBにて承ります。
ご入力された内容を基に、後日受講希望教室よりご連絡をさせていただきます。
詳細は教室スタッフへご確認のうえ、教室にて正式お申込みのお手続きをお願いいたします。

お近くの教室の設置学年・コース・時間帯は下記よりご確認になれます。
→コース別教室一覧・実施時間

※の項目は、必ず入力してください。

2018市進学院冬期講習お申込みフォーム

ご希望の受講コース名　 ※

お子さまのお名前　 ※

（例：市進太郎）

お子さまのお名前(フリガナ)　 ※

（例：イチシンタロウ）

性別　 ※

学年　 ※

生年月日（年）　 ※

生年月日（月）　 ※

生年月日（日）　 ※

お通いの学校名　 ※

お近くの教室名　 ※

保護者様のお名前　 ※

（例：市進花子）

保護者様のお名前（フリガナ）　 ※

（例：イチシンハナコ）

メールアドレス　 ※

（例：ichishin@ichishin.co.jp）

メールソフトやスマホ端末の設定等により確認メールが届かない場合がありますので、
下記のドメインを受信可能に設定の上お申し込みください。

メールアドレス（確認用） ※

ご住所　 ※

※ 〒

〒は半角でご入力ください。（例：1234567）

都道府県※	（例：東京都）
市区町村、地名※	（例：文京区本郷）
番地、建物名、部屋番号等※	（例：５－２５－１４本郷竹下ビル501号室）

電話番号（通常連絡先）　 ※

（例：03-0000-0000）

電話番号（緊急連絡先）　 ※

（例：03-0000-0000）

ご質問、ご確認など　

●ご質問、ご確認、お問い合わせについて何かございましたらご記入ください。

個人情報保護方針

市進教育グループ（以下当社と略）では、保護者の皆様と生徒の皆様、ならびに当社の各教室をご卒業された皆様の大切な個人情報の取り扱いについて、以下のような基本方針（抜粋）の下、誓約事項を掲げ、継続的に実践してまいります。なお、「個人情報保護方針」の詳細および当社グループの範囲等は、こちらにてご確認ください。

１．個人情報の共同利用

当社は、当社グループにおいて、以下の個人情報を共同して利用いたします。
共同利用する個人情報の項目は、当社グループが運営する講座の受講者等の氏名、住所、電話番号、性別、生年月日、在籍校、成績、志望校、受験データ、メールアドレス、保護者氏名です。
共同利用の目的は、以下のとおりです。

・各種サービスの統計資料（成績・受験合否データ等）の作成・表示・分析・研究。
・アンケートのご意見、学習相談、進路相談等の内容の収集と分析
・各種サービス等の電話・ダイレクトメール・電子メール等によるご案内。

２．個人情報の安全管理措置

個人情報への不正アクセス・個人情報の漏えい・滅失、または棄損の予防および是正のため、法令等に従って当社内において必要な規程を整備し、安全対策に努めます。

３．個人情報の利用目的

・テスト、模擬試験等の成績管理を効果的に行うため
・受験に関する進路指導を効果的に行うため
・出欠管理、在籍管理を正確に行うため
・受講生の属性（年齢、住所、成績等）ごとに分類された統計資料を作成するため
・各種講座、説明会、イベントのご案内をするため
・合格実績を教室内に掲示するため
・緊急時のご連絡、ご家庭への諸連絡、各種資料・教材の発送のため
・提供する教育サービス向上のためのアンケートを実施するため

４．個人情報の取り扱いに関するお問い合わせ

市進コールセンター　0120-80-0877
（株）市進ホールディングス　個人情報事務局
〒272-8518　千葉県市川市八幡2-3-11

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